W tych rozważaniach chcę się zająć pytaniem zwłaszcza dla medycyny i - szerzej - dla każdej terapii niezwykle istotnym: czy istnienie cierpienia w świecie daje się jakoś wytłumaczyć, czy ma ono jakiś sens i wreszcie, czy cierpienie jest złem? W sposób skrótowy postaram się odnaleźć rozmaite możliwe odpowiedzi na tak postawione pytanie i w podsumowaniu wskazać na stanowisko właściwe tym postawom, w których dąży się do usunięcia cierpienia, przede wszystkim chodzi tu o medycynę.
Zacznę może od sprawy pozornie dość oczywistej. Najczęściej (choć nie zawsze świadomie) przyjmowanym przekonaniem jest uznanie, iż cierpienie jest złem, a nawet, że zachodzi tożsamość pomiędzy cierpieniem a złem. Jak się wydaje, w filozofii bliskie temu są poglądy utylitarystów. Jednakże oczywiście taka tożsamość nie zachodzi. Przede wszystkim w tych systemach filozoficznych, w których wartości moralne wyznaczają pojęcia dobra i zła, o cierpieniu może w ogóle nie być mowy - tak jest np. w etyce Kantowskiej. Zresztą wiele norm moralnych nie wiąże się, w każdym razie bezpośrednio, z jakikolwiek cierpieniem. Dotyczy to np. rygorystycznych zasad określających życie seksualne. Także takie "grzechy główne", jak kłamstwo czy lenistwo wcale nie muszą przysparzać cierpienia. Z kolei nie każde cierpienie jest złe (np. dolegliwości wynikłe ze świadomie przyjętej ascezy czy treningu sportowego, cierpienie jako sygnał choroby czy uszkodzenia organizmu), można też uznać, że żadne cierpienie nie jest złem, jeśli jego ostateczną przyczyną jest decyzja Boga. Wreszcie można też twierdzić, że cierpienie jest dobrem.
Obecnie przejdę do próby uporządkowania tych, a także innych jeszcze możliwych stanowisk.
Cierpienie ma sens, choć należy je eliminować
Cierpienie jest uzasadnione poprzez arbitralną decyzję Boga. (Po prostu Bóg tak chciał). Bóg poddaje człowieka próbie. Tu przykładem może być najbardziej znany tekst o cierpieniu zawarty w Biblii - Księga Hioba. Przypomnijmy - Bóg zsyła na swojego wiernego czciciela, pobożnego Hioba, coraz większe cierpienia fizyczne i psychiczne. Ani Hiob ani jego bliscy nie pojmują sensu tych cierpień. Pozornie chodzi tu o sprawdzenie, czy Hiob wytrwa w swej wierze, jednak pomysł tego rodzaju wychodzi nie od Boga, lecz od Szatana. A kiedy Hiob zapytuje o powody i cel swego cierpienia, w odpowiedzi pojawia się hymn ku czci potęgi krokodyla i hipopotama. Tajemnica nie zostaje wyjaśniona, choć oczywiście myśl chrześcijańska wraca do pytania unde malum? wielokrotnie, od świętego Augustyna po współczesność. Zauważmy jednak, iż w przytoczonej tu opowieści o cierpieniu nie zachodzi utożsamienie cierpienia i zła, chociaż można je tu domniemywać.
Może też cierpienie być karą za popełnione czyny, wymiarem Bożej sprawiedliwości. Obie powyższe koncepcje nie tłumaczą, dlaczego cierpią np. małe dzieci (nie popełniły niczego złego i nie są świadome, więc nie mogą być poddawane próbie - dotyczy to także zwierząt) ani nie wyjaśnia cierpienia wiekuistego potępienia. Nie wiadomo też, dlaczego cierpienie nie jest rozdzielone równomiernie, niektórzy ludzie doznają go w nadmiarze, inni (często niegodziwi) są od niego niemal wolni.
Jako skutek złych czynów cierpienie może być rezultatem działania bezosobowego karmana. Tu problem jest bardziej skomplikowany. O ile uzna się, iż jest to rezultat karmicznych skutków poprzednich czynów, wówczas nabiera ono sensu, lecz nie wynika z tego, iż musi być zaakceptowane, może być ono stopniowo eliminowane na drodze indywidualnego rozwoju. Cierpienie może też być spowodowane wyłącznie przez samego człowieka. Może to np. być nieprzyjęcie do wiadomości faktu, iż cierpienie jest integralnym elementem świata przejawionego, jednak jego charakter (i świata i cierpienia) jest nierzeczywisty.
Tak jest np. w buddyzmie. W świecie, w jakim żyjemy, wszystko jest cierpieniem, niedogodnością - dukha. Rozpoznanie tego faktu jest istotnym krokiem przezwyciężenia cierpienia. Tak więc zasadniczą przyczyną cierpienia jest błąd poznawczy, a szlachetna czterostopniowa ścieżka jest drogą do usunięcia cierpienia. Jak widać, w takiej koncepcji cierpienie nie jest czymś nieuchronnym i nie ma też pozytywnego znaczenia. Coś podobnego, choć oczywiście wyprowadzonego z innych przesłanek, można odnaleźć np. w psychiatrii kognitywnej. Dość podobnie przedstawia się sprawa w epikureizmie, gdzie istotną rolę odgrywają emocje. Także i tu cierpienie jest skutkiem nieuzasadnionego lęku wynikłego z błędnego rozpoznania problemu bogów i śmierci. Odmiennie niż w buddyzmie przyjmuje się tu, że człowiek w naturalny sposób raczej doznaje przyjemności niż cierpienia i samo rozpoznanie tego faktu ma charakter terapeutyczny. Oczywiście także i w tej koncepcji cierpienie jest złem i winno być eliminowane.
Cierpienie ma sens, ale jest nieuchronne
Można np. przyjąć, że cierpienie jest integralnie związane z rozwojem w dziejach ludzkości - tak jest u Hegla. Jest ono czymś nieuchronnym, jako istotny element postępu. (Modyfikacją takiego poglądu jest uznawanie, iż miarą postępu w dziejach ludzkości jest właśnie eliminacja cierpienia - Oświecenie, koncepcje pozytywistyczne, w jakimś sensie marksizm). Można też uznać, że cierpienie to integralny składnik świata o naturze dwoistej, a jego twórcą jest zły Bóg. Tak głoszą religie dualistyczne, takie jak zoroasterianizm, manicheizm, gnoza czy herezja katarów.
Cierpienie ma sens i jest czymś pozytywnym
Można uznać, że cierpienie jest czymś pozytywnym. Może być sposobem, w jaki Bóg doświadcza wybranych, ukochanych przez siebie ludzi, chociaż sens tego doświadczenia jest niepojęty. Cierpienie podjęte dobrowolnie może stanowić pokutę i zmazanie winy. Może sprzyjać duchowemu rozwojowi człowieka. W niektórych koncepcjach cierpienie jako skutek czynów z poprzednich wcieleń jest sygnałem i szansą, aby w następnych uniknąć podobnych błędów - jest więc sposobem na uczenie się i doskonalenie w toku wcieleń.
Cierpienie może być cennym doświadczeniem sprzyjającym twórczości. Jest też pozytywnym elementem jako składnik ascezy, treningu sportowego i aktywnego życia. Jest wówczas niejako ubocznym skutkiem wyboru celów i środków prowadzących do określonych zadań, jednak, jak się wydaje, w takim przypadku jest ono wprawdzie uzasadnione, ale nie jest samo przez się wartością. Cierpienie może świadczyć o niezwykłości człowieka - cierpienia artysty, geniusza - częsty motyw romantyzmu i przełomu antypozytywistycznego. Własne cierpienie uwrażliwia na niedolę innych ludzi.
Można uznać, że cierpienie jest ze swej natury bezsensowne
Właśnie jego istnienie w świecie każe stwierdzić, iż świat z natury jest zły, a w każdym razie obojętny. W najskrajniejszej wersji taki pogląd został wyrażany w poglądach Artura Schopenhauera i jego mniej znanych następców - Edwarda von Hartmanna i Mainländera. Wola czy Nieświadome, które są przyczyną cierpień odczuwających stworzeń, same są "ślepe" i bezosobowe i nie można ich ani oskarżać, ani liczyć na ich pomoc. Swoista terapia, jaką proponuje Schopenhauer, zależy wyłącznie od jednostek, które od takiej sytuacji potrafią się uwolnić. W gruncie rzeczy podobne myśli można odnaleźć w egzystencjalizmie.
Cierpienie ma jakiś sens, ale nie jest on rozpoznawalny
Jego istnienie w świecie wynika z woli Boga, ale nie wiadomo, dlaczego Bóg tak chce. Jest rezultatem prawa karmana, ale nie wiemy, dlaczego takie prawo istnieje (np. buddyzm). Można więc uznać, że przyczyny cierpienia z punktu widzenia całości świata nie są znane, ale jest sprawą istotną jego eliminacja. Tu istnieje wiele możliwych propozycji - od koncepcji stoickich po postawę lekarza, który pytania o ontologiczny sens cierpienia nie musi sobie stawiać w dążeniu do jego usunięcia. Filozofia analityczna.
Wreszcie pytanie o przyczyny istnienia w świecie cierpienia, jako ogólny problem filozoficzny, można uznać za pytanie źle postawione - neopozytywizm. Oczywiście nie wyklucza to uznania, iż jest zasadnym badanie przyczyn różnych jego rodzajów i szukanie sposobów jego usunięcia - kierunki pozytywistyczne, utylitaryzm.
Jak sądzę, taka postawa jest najczęściej zajmowana przez medycynę jako dziedzinę naukową i zarazem terapię w szerokim sensie tego słowa.
Przypatrzmy się teraz bardziej szczegółowo tej sytuacji, w której podejmuje się działalność mającą na celu zniesienie cierpienia. Są to dwie zasadnicze możliwości. Jedna to uznanie, iż cierpienie jest wprawdzie związane z ludzką egzystencją, ale można przyjąć taką postawę, która je zneutralizuje, chodzi więc wówczas o dostarczenie wskazówek, jak taką postawę uzyskać. Druga, to przyjęcie, że, przynajmniej w konkretnym wymiarze, cierpienie jest czymś incydentalnym i trzeba, rozpoznając jego przyczyny, starać się o jego usunięcie. Nie są to w gruncie rzeczy podejścia wykluczające się, gdyż można też uznać, iż przyczyny cierpienia zawarte są w ludzkiej świadomości, w postrzeganiu i przeżywaniu świata przez jednostkę i poprzez przekształcenie świadomości można cierpienie usunąć. W obu jednak przypadkach, co jest tu niezwykle istotne, cierpienie zostaje uznane za zło, za coś, co nie powinno mieć miejsca, a jego usunięcie jest zasadniczym zadaniem tego, kto taki fakt rozpoznaje.
Do pierwszej grupy zaliczyć należy te poglądy filozoficzne, a niekiedy też religijne (np. buddyzm), które podejmują się ukazania, na czym polega błąd poznawczy stanowiący przyczynę cierpienia i w jaki sposób można go usunąć, nie zawsze bowiem samo ukazania, że poznanie fałszuje rzeczywistość wystarczy do zmiany takiej sytuacji. Niewątpliwie na gruncie europejskim bardzo czytelnym przykładem takiej postawy są poglądy Epikura, dla którego filozofia jest przede wszystkim terapią. Jej zasadnicze przesłanki służą ukazaniu tego, iż cierpienie wywołane lękiem jest nieuzasadnione, gdyż to, czego człowiek lęka się najbardziej, nie ma wpływu na jego życie - są to słynne epikurejskie argumenty związane z bezzasadnością lęku przed śmiercią i przed bogami. Tu wystarczy sama argumentacja (bogowie istnieją, ale nie wtrącają się do spraw ludzkich, fakt śmierci nie dotyczy człowieka żyjącego, a nie ma też trwania po śmierci), aby - w przekonaniu Epikura - "cierpienia duszy" zostały usunięte. Pozornie podobny argument dotyczy cierpień fizycznych - bólu nie należy się bać, gdyż albo jest dojmujący i krótkotrwały, albo trwa długo, ale wówczas jest słaby. Jednak ten argument był (i jest) łatwy do obalenia poprzez proste empiryczne doświadczanie fizycznego cierpienia. Filozofia Epikura nie udziela wskazówek, w jaki sposób można cierpienie fizyczne usunąć lub chociaż zminimalizować poprzez umiejętność opanowania bólu. Zresztą z problemem cierpienia fizycznego nie mogli się uporać także i inni filozofowie Starożytności. Inaczej jest na Wschodzie. Tego rodzaju problem stanowi istotny składnik np. filozofii i ćwiczeń jogi. Tym niemniej cała terapeutyczna droga Epikurejska wyraża przekonanie, iż cierpienie winno być usunięte, a zasadniczym zadaniem filozofii jest wskazywanie na błędne postawy poznawcze, stanowiące jego źródło. Zostało to zawarte w słynnym "czwórmianie Epikura", ujmującym całość terapeutycznych wskazówek w cztery zasadnicze tezy.
Podobnie rzecz ma się w buddyzmie. "Cztery szlachetne prawdy" objawione przez Buddę po jego "przebudzeniu" są ukazaniem przyczyn cierpienia i sposobu, w jaki należy je usunąć. Zasadnicza przyczyna - awidja, niewiedza stanowiąca źródło przywiązania i związanego z tym nieuniknionego cierpienia winna zostać zastąpiona przez właściwe rozpoznanie sytuacji człowieka w świecie, co spowoduje ustanie przyczyny i kres cierpienia. Nie mówi się tu (w każdym razie w buddyzmie pierwotnym) o radzeniu sposobie z poszczególnym rodzajami cierpienia, stanowi ono problem całościowy i tylko jako taki może on zostać rozwiązany. Inaczej niż w epikureizmie, w którym świat uznany jest za dobry, a cierpienie jest jedynie sprawą ludzkiej świadomości, w buddyzmie jest ono uznane za istotny element świata przejawionego. Uwolnienie się od niego wymaga w gruncie rzeczy wydostania się ze świata zjawisk, lecz nie jest to możliwe bez radykalnej zmiany postawy poznawczej, choć oczywiście słowo "poznanie" nie musi być tożsame z uzyskaniem wiedzy dostępnej na drodze intelektualnej.
Pewne podobieństwo, wskazywane zresztą przez wielu badaczy, wykazuje koncepcja Artura Schopenhauera. W gruncie rzeczy jednak podobieństwo jest pozorne. Sposób na usunięcie cierpienia spowodowanego przez Wolę nie wymaga odrębnego procesu poznawczego, lecz raczej tylko skierowania uwagi na przedmiot inny niż własne ja, "wypełnienie umysłu" poprzez koncentrację na jakimś obiekcie, nawet jeśli to jest przedmiot tak swoisty jak dzieło sztuki dane w akcie estetycznej kontemplacji czy też cierpienie innej istoty udostępnione w akcie współczucia.
Podobne jest tu przekonanie, iż cierpienie, chociaż jest istotnym składnikiem świata, nie jest w odniesieniu do człowieka nieuchronne i że zadaniem filozofa czy mistrza jest wskazanie na to, w jaki sposób świadomość może być przekształcona. Zresztą zarówno w przypadku buddyzmu, jak i epikureizmu mówi się o "terapii" i przeprowadza analogie z medycyną. Z kolei w samej medycynie najbliższe temu jest podejście psychoanalityczne, rozmaitych szkół i kierunków. Także i tu zasadniczą sprawą jest zmiana świadomości, uzyskanie wiedzy staje się drogą usunięcia zaburzeń powodujących dolegliwości, zarówno psychiczne, jak i niekiedy fizyczne.
Przejdźmy jednak do stanowisk właściwych "klasycznej medycynie", gdzie podejście psychoanalityczne jest raczej czymś wyjątkowym. Mamy tu do czynienia z sytuacją, w której przyczyna cierpienia nie zawiera się w świadomości człowieka, lecz cierpienie związane jest z jego aspektem cielesnym: choroba, kalectwo, ból fizyczny. W stosunku do poprzednio wymienionych stanowisk istnieje też pewna bardzo istotna różnica, której nieuświadomienie sobie stawia często lekarza przed trudnościami, jakich rozwiązać nie może, gdyż problemy z nimi związane nie należą w ogóle do obszaru medycyny. Nie jest bowiem zadaniem lekarza jako przedstawiciela konkretnej dyscypliny naukowej rozstrzyganie problemu pochodzenia i ontologicznego statusu cierpienia. Jeśli to czyni, to w każdym razie wykracza poza obręb zarówno problematyki, jak i metody badawczej swojego zawodu. Pozostając na stanowisku naukowca czy praktyka, lekarz nie stawia przed sobą problemu natury ontologicznej czy metafizycznej, a uznanie cierpienia za nieusuwalną cechę egzystencji byłoby istotnym zaprzeczeniem potrzeby i obowiązku terapii. Jego zadaniem jest przede wszystkim rozpoznanie konkretnej przyczyny jednostkowego cierpienia fizycznego, zlikwidowanie zakłóceń funkcjonowania, usunięcie bólu. Domeną medycyny jako nauki jest - poprzez badanie tych konkretnych przyczyn cierpienia - stworzenie ogólnej teorii powstawania chorób i do tego dysponuje ona własna metodologią i aparatem poznawczym.
Zadaniem lekarza jest też rozstrzygnięcie kwestii, jaki rodzaj i stopień fizycznego cierpienia jest niezbędny jako sygnał choroby, informacja o nieprawidłowościach jako objaw nieuchronnie towarzyszący zabiegowi operacyjnemu, i podjęcie starań o to, aby każdy inny niż ten nieunikniony rodzaj i stopień bólu został niezwłocznie usunięty. Także rozstrzygnąć musi kwestię, jaki bolesny czy okaleczający zabieg jest warunkiem wyzdrowienia czy choćby niepogorszenia stanu zdrowia, a jaki jest zbędny, choćby dlatego, że nie rokuje już poprawy. Przy tym sytuacja współczesnej medycyny jest o tyle odmienna niż dawnej, że nie ma już konieczności, przed jaką stawał Epikur i jego współcześni, "rozumowego" oswajania bólu, którego nie da się usunąć. Żeby uprzytomnić sobie ten problem, warto pamiętać, że aż do XIX wieku nawet taki prosty dziś zabieg jak leczenie czy usunięcie zęba był przyczyną ogromnego cierpienia. Środki, jakimi dziś dysponuje medycyna, pozwalają na usunięcie niemal każdego rodzaju bólu. Zwiększa to odpowiedzialność lekarza, który właśnie z racji swojego zawodu musi uznać, że każde wywołane zaburzeniem zdrowia cierpienie jest złem, choć niekoniecznie złem w sensie moralnym. Jest to jednak zawsze zakłócenie jakiegoś prawidłowego, wzorcowego stanu rzeczy i zadaniem terapii jest ten prawidłowy stan przywrócić, czy nawet "skonstruować", jeśli uszkodzenie było dane "od początku" - wrodzone lub bardzo wcześnie nabyte.
Bywa też jednak, i to nierzadko, iż lekarz równocześnie ma do czynienia z czymś, co starożytni określali jako "cierpienie duszy" - z nieuleczalną chorobą, trwałym kalectwem, perspektywą rychłej śmierci. Wtedy właśnie staje przed problemem, którego rozstrzygnięcie wykracza poza wiedzę, jaką daje mu jego dyscyplina i na ogół rozstrzyga wówczas problem, jak potrafi - kierując się intuicją, przyjmowanym przez siebie światopoglądem czy systemem religijnym lub też stając się filozofem dyletantem. Takie filozoficzne rozstrzygnięcie często podejmują lekarze, także psycholodzy, kiedy mają do czynienia z sytuacjami terminalnymi. Być może w procesie kształcenia lekarzy cała ta problematyka powinna znaleźć swoje miejsce, aby w każdym razie wybory, jakich dokonują w próbie zrozumienia i złagodzenia cierpienia, na które nie ma już rady, były dokonywane świadomie. Cała ta sprawa wymagałaby jednak odrębnych rozważań.
Istotne dla medycyny jako - przede wszystkim - terapii jest, jak się wydaje, uznanie, iż cierpienie jest złem lub też w każdym razie takim stanem, który nie powinien mieć miejsca i nie jest zadaniem lekarza jego utrzymywanie czy też usprawiedliwianie, co najwyżej może być uznawane za zło, jakiego wiedza medyczna nie potrafi usunąć. Zawsze jednak dla lekarza cierpienie jest wyzwaniem, którego podjęcie wynika z istoty samego zawodu.
