Adam Sipiński, Ryszard Poręba

Zasady prowadzenia porodu w wodzie

W ostatniej dekadzie obserwuje się wzrost popularności porodów w wodzie. Idea porodu w wodzie znana jest i praktykowana na świecie od wielu lat, jednak praktyczne doświadczenia są dalej niewielkie. W Polsce zainteresowanie tą metodą rodzenia sięga zaledwie czterech lat wstecz. Zwolennicy tego typu porodu twierdzą, że efekt "nieważkości" w wodzie pomaga matce zrelaksować się, ciepła woda pomaga uśmierzyć ból i ma pozytywny wpływ na przebieg porodu skracając jego czas trwania.

Jako ciekawostkę można potraktować pierwszy przypadek porodu w wodzie, który został odnotowany w 1805 roku. Rodząca po dwóch dobach nieskutecznego porodu została umieszczona w wannie z ciepłą wodą. Po krótkim czasie dziecko urodziło się do wody. Był to pierwszy przypadek opisany w literaturze medycznej. Pionierem, który jako pierwszy rozpoczął doświadczenia prowadząc porody w wodzie był Igor Charkowsky. Jego eksperymenty sięgają 1960 roku. Obecnie jego metoda zdobywa popularność na całym świecie.

Pierwszą osobą , która zaprezentowała tą metodę rodzenia był M. Odent. W czasopiśmie "Lancet" opisał on 100 przypadków porodów w wodzie. Użyto zwykłej wody o temperaturze 37 °C. W celu ułatwienia dalszego rozwierania szyjki macicy rodzącą zanurzano w wodzie, kiedy rozwarcie wynosiło 5 cm, . Po porodzie, noworodka delikatnie wyciągano nad powierzchnię wody i umieszczano w ramionach matki, gdzie brał swój pierwszy oddech. Odent nie obawiał się zachłyśnięcia, uważając, że odruch oddychania wyzwalany jest dopiero w momencie kontaktu dziecka z powietrzem oraz nagłą zmianą temperatury. Na czas porodu łożyska matki opuszczały basen . Nie stosowano nacięcia krocza. Pęknięcie krocza I° wystąpiło w 29/100 przypadkach. Nie zanotowano infekcji zarówno u matki jak i u dziecka. Odent zaleca ten typ porodu jako relaksujący dla matki, przyspieszający i uśmierzający ból.

" ... immersja w ciepłej wodzie jest efektywnym, łatwym i ekonomicznym sposobem na uzyskanie redukcji stosowanych leków oraz częstości interwencji w czasie porodów." (Odent).

Poród w wodzie niesie olbrzymie korzyści dla matki.(Odent 1983, Daniels 1989) Ciepła woda uśmierza i redukuje ból w czasie porodu. Istnieją dowody , że poród jest krótszy a rozwieranie szyjki macicy szybsze.(Lenstrup i wsp. 1987).
Nie ma dowodów na istnienie innych zalet jak na przykład mniejsze urazy tkanek miękkich. (Zimmermann i wsp. 1993).

Nie ma również dowodów na zwiększoną ilość powikłań (np. infekcji). Jedną z największych zalet porodu w wodzie jest pomoc jaką woda niesie rodzącej kobiecie dając jej łatwość zmieniania pozycji. Woda ma wpływ na postęp porodu poprzez relaksację mięśni miednicy i krocza oraz szyjki macicy. To różni nasze badania od przeprowadzonych przez inne ośrodki, których celem nie było urodzenie noworodka w wodzie a jedynie pomoc rodzącej w I okresie porodu.

Z dotychczasowych badań wynika, że jeśli rodząca życzy sobie rodzić w wodzie należy jej to umożliwić. Nawet konwencjonalne monitorowanie płodu jest możliwe poprzez osłuchiwanie akcji serca płodu nad powierzchnią wody.

W Polsce pierwszy poród w wodzie odbył się 1 stycznia 1996 roku w Łódzkiej Klinice Perinatologii Instytutu Ginekologii i Położnictwa Łódzkiej Akademii Medycznej.
W IV Klinice Położnictwa i Ginekologii w Tychach pierwszy poród w wodzie odbył się 28.01.1997 r., a do dnia dzisiejszego urodziło 139 kobiet.

Immersję wodną stosowano w I i II okresie porodu. Czas przebywania w wodzie ograniczano do 30 min. zgodnie z zaleceniami innych ośrodków. Temperatura wody wynosiła 36-37 o C. Noworodek był przetrzymywany pod wodą od 5 do 60 sek. Po wydobyciu ponad powierzchnię wody umieszczany był na powłokach brzusznych matki i przystawiany do brodawki sutkowej. Noworodka odpępnianio dopiero, gdy ustawało tętnienie pępowiny. Rodzenie łożyska odbywało się ponad powierzchnią wody.

Najlepiej udokumentowany materiał badawczy przedstawił Michael Rosenthal opisując 900 przypadków porodów w wodzie, które miały miejsce w Upland Birthing Center w Californii w USA. Temperatura wody wynosiła między 35 a 37 °C. Rodzące umieszczano w wodzie przy rozwarciu ok.5 cm. FHR było monitorowane za pomocą przenośnego detektora. W porównaniu z konwencjonalnymi porodami przeprowadzanymi w tym ośrodku nie zanotowano mniejszej liczby obrażeń krocza. Tu także rodząca opuszczała wannę na czas porodu łożyska. 

Auwelier i Eldering (Niemcy), porównali 250 porodów w wodzie z 250 porodami tradycyjnymi. W grupie rodzących w wodzie nie pojawiły się żadne istotne powikłania zarówno u matki jak i u płodu. Biorąc pod uwagę liczbę nacięć krocza i pęknięć krocza, zauważono mniejszą ich ilość u matek rodzących w wodzie. Zdecydowanie rzadziej używano analgetyków w grupie porodów w wodzie. Autorzy wnioskują, iż nie ma wzrostu ryzyka u rodzących w wodzie. 

Fizjologicznie, ciepła woda uśmierza ból i rozluźnia mięśnie. Fakt ten jest wykorzystywany od wieków nie tylko w leczeniu bólów reumatycznych, ale i w położnictwie. Szczególnie we wczesnych stadiach rozwierania szyjki macicy ciepła kąpiel jest bardzo wskazana. Ograniczeniem zastosowania ciepłej kąpieli są restrykcje czasowe. Tradycyjnie ciepła kąpiel powinna być ograniczona do 20 - 30 min. Szczególnie, gdy temperatura wody wynosi 37°C lub więcej, dochodzi do rozszerzenia naczyń skóry i kończyn dolnych. Ważne jest zatem, aby w odpowiedni sposób dostosować temperaturę wody do wymogów fizjologii oraz bardzo dokładnie jej przestrzegać.

Temperatura ciała płodu jest o 0.5-1 C wyższa niż jego matki i płynu owodniowego. Jest to spowodowane różnicą temperatur pomiędzy płodem a matką zależnym od krążenia pępowinowego i wydzielania ciepła przez płód. Płód więc jest całkowicie zależny od temperatury matki. Przegrzanie matki poprzez immersję wodną w temperaturze wyższej niż temperatura jej ciała może doprowadzić do hipertermii u płodu. Może to spowodować rozszerzenie naczyń mózgowych płodu i zwiększenie zapotrzebowania na tlen. Bardzo ważne jest też, aby temperatura wody w basenie była stała.

Ciepło i immersja wodna wyraźnie wpływa na depresję oddechową. Przed porodem oddychanie u płodu jest fizjologicznie okresowe, zajmując około 40 % czasu podczas fazy aktywnej i spokojnej snu. Fizjologicznie do dróg oddechowych występuje niewielka aspiracja płynu owodniowego (pH 7,2) wraz z ruchami oddechowymi w macicy. W płucach wytwarzany jest płyn , którego pH wynosi 6,3 i jest bliskie płynowi wytwarzanemu w żołądku, co wskazuje na ich wspólne pochodzenie. Głównie jest on połykany. Podczas ruchów oddechowych u płodu krtań działa jak zastawka wspomagana przez zablokowanie mięsni oddechowych. 

Ochłodzenie naturalnego środowiska płodu o 1-2 C inicjuje ruchy oddechowe i synchronizuje skrzydełka nosa i mięśnie z oddechową aktywnością przepony w ten sposób, żeby przezwyciężyć opór zamkniętych górnych dróg oddechowych przy pozostawionym krążeniu pępowinowym. Oddychanie płucami staje się wtedy niezależne i efektywne, nawet gdy pępowina byłaby zamknięta. Godne uwagi jest to, że efektywne krążenie płucne i łożyskowe jest równocześnie utrzymywane podczas oddychania powietrzem. Temperatura otoczenia jest więc główną determinantą ośrodka oddechowego płodu, efektywności oddychania i zdolności przeżycia płodu po zamknięciu pępowiny.

Depresja układu oddechowego zauważona została przez Karlbega u noworodków wyjętych z wody . Zimno jest silnym stymulatorem oddechu. W ciągu kilku sekund, przez kontakt powietrza ze skórą dziecka i pępowiną wyzwalany jest naturalny odruch i dziecko z łatwością zaczyna oddychać, bez pomocy innych stymulatorów. Ponieważ pępowina nie jest natychmiast odcinana, przejście do oddychania powietrzem atmosferycznym następuje stopniowo i atraumatycznie a noworodek ma czas na przyzwyczajenie się do oddychania. Takie delikatne, powolne przychodzenie na świat silnie kontrastuje z rozpowszechnionym ale kontrowersyjnym zwyczajem odcinania pępowiny natychmiast po opuszczeniu przez dziecko dróg rodnych matki. Szybkie i gwałtowne odcinanie noworodka od "linii życia" wywołuje w nim uczucie dyskomfortu a nawet paniki.

W życiu wewnątrzmacicznym aspiracja płynu owodniowego spowodowana ruchami oddechowymi jest zjawiskiem fizjologicznym. W czasie porodu woda jest wypierana z płuc przez ciśnienie wywierane przez kanał rodny. W ten sposób płuca noworodka są optymalnie przygotowane do podjęcia normalnej czynności oddechowej. Oglądając różne filmy z porodów wodzie odnosi się wrażenie, że noworodki mogą aspirować wodę. Jeśli dziecko robi to 2 - 3 razy, efekt patologiczny jest niewielki.

Poród do ciepłej wody wzmacnia istniejące zahamowanie oddychania w razie dostania się wody do krtani. Porównując wpływ zwykłej wody i soli fizjologicznej na płuca wysunięto przypuszczenia, że sól fizjologiczna byłaby bardziej właściwa i bezpieczniejsza niż zwykła woda. Aspiracja wody może spowodować bradykardię. Bradykardia jest fizjologiczną odpowiedzią z obwodowych chemoreceptorów szyjnych pobudzanych hypoksją.

Pępowina jest zaciskana kiedy noworodek zostaje umieszczony na piersi matki i kiedy wystąpi spontaniczna akcja oddechowa spowodowana stymulacją z zewnątrz: chłodniejsze powietrze, światło, dźwięk itd. Prawdopodobnie początek oddychania powietrzem nastąpi cicho bez płaczu i dzięki temu wymiana gazowa dokona się wolniej.

Po dokonanym porodzie dochodzi do skurczu macicy w rejonie łożyska, zmniejszającego przepływ krwi u matki. Zostaje wstrzymana wymiana gazowa w łożysku pomimo widocznego pulsowania pępowiny spowodowanego krążeniem u płodu.
Ważne jest, że noworodek nie próbuje oddychać pod wodą. Noworodki nie mają odruchu wstrzymywania oddechu (diving reflex); pojawia się on po zaczerpnięciu oddechu. Podczas przechodzenia przez kanał rodny płuca są zapadnięte i około 25% płynu z płuc zostaje wydalona. Płyn owodniowy jest stosunkowo izotoniczny, podczas gdy w basenach do porodów używa się raczej zwykłej wody. należy rozważyć czy nie korzystniejsze dla płodu są narodziny w płynie izotonicznym. W naszej Klinice dokonaliśmy pierwszych prób porodów płynie izotonicznym zgodnie z doniesieniami literatury światowej.

Przyjęto, że skoro płód przebywa w macicy w środowisku wodnym, jest dla niego korzystnym i bezpiecznym przyjść na świat w wodzie. Nasze wstępne doświadczenia również potwierdzają dane z piśmiennictwa światowego. Jednak największe doświadczenia dotyczące porodów w wodzie przedstawiono na Światowym Kongresie w Londynie prezentując 19.000 porodów w różnych regionach świata. Stwierdzono jednoznacznie że poród w wodzie jest porodem całkowicie bezpiecznym. Potwierdziły to również Jan Trtten (USA), Beverely Beech (Wielka Brytania), Elizabeth Geisel (Niemcy) na Konferencji 12.05.1997r zorganizowanej przez Fundację "Rodzić po ludzku" w Warszawie. Potwierdził to również prof. Tadeusz Laudański prezentując swoje doświadczenia z porodami w wodzie na filmie w trakcie wspominanej konferencji.

Reakcje organizmu na ciepłą kąpiel (36 - 37^o C)

Prawo Dastre - Morata: bodźce termiczne, działając na duże powierzchnie skóry, powodują rozszerzanie się dużych naczyń klatki piersiowej i jamy brzusznej. Naczynia nerek, śledziony i mózgu, wykazują odczyn taki sam, jak naczynia skóry. 

Zasady prowadzenia porodu w wodzie

• Temperatura wody 36-37 stopni Celsjusza, powinna być odnotowana w dokumentacji. Zbyt wysoka temperatura zwiększa zapotrzebowanie na tlen w mózgu płodu. Zbyt niska temperatura mogłaby zainicjować ruchy oddechowe płodu.

• Temperatura powietrza ok. 26-28stopni Celsjusza

• Możliwość szybkiej wymiany wody. Należy odpowiednio dostosować wannę do porodu w wodzie, również do możliwości szybkiego odpływu wody.

• Można zastosować wodny roztwór soli kuchennej 0,9 kg na 100 litrów wody.

• Jednorazowy czas immersji wodnej musi być ograniczony do 30 min ze względu na niekorzystne zmiany elektrolitowe w organizmie rodzącej występujące po dłuższej immersji wodnej.

• Głębokość zanurzenia rodzącej - powłoki brzuszne ciężarnej powinny znajdować się nad powierzchnią wody z powodu utrudnienia oddychania - macica wraz z płodem w wodzie uciska na przeponę.

• Monitorowanie kardiotokograficzne nad powierzchnią wody lub pod wodą z zastosowaniem wodoszczelnych głowic kardiotokograficznych w zestawie do monitorowania telemetrycznego.

• Nie ma dowodów na zwiększoną ilość infekcji u noworodków

• Immersję należy rozpoczynać przy rozwarciu szyjki macicy 5 cm. Zbyt wczesna immersja wodna przy mniejszym rozwarciu szyjki macicy powoduje osłabienie akcji skurczowej i w rezultacie przedłużenie I okresu porodu.

• Pod wodą istnieje możliwość nacięcia krocza. Należy jednak w miarę możliwości unikać tego zabiegu.

• Postępowanie w przypadku owinięcia pępowiną wokół szyi jest typowe. Należy przeciąć pępowinę na szyi płodu i odwinąć.

• Pęknięcie błon płodowych nie jest przeciwwskazaniem do immersji wodnej.

• Czas przebywania w wodzie urodzonego noworodka jest ograniczony do minimum.

• Wydobycie noworodka nad powierzchnię wody jest najważniejszym elementem porodu w wodzie.

• Wydobycie nad powierzchnię wody należy wykonać w pierwszej kolejności potylicą, najlepiej w pozycji pionowej.

• Odpępnienie noworodka powinno nastąpić po ustaniu tętnienia pępowiny.

• Należy pozwolić na bezpośredni kontakt matki z dzieckiem i przystawić dziecko do brodawki sutkowej, ochronić przed utratą ciepła.

• Urodzenie łożyska powinno odbywać się nad powierzchnią wody. Należy unikać rodzenia łożyska w wodzie aby wyeliminować możliwość kontaktu wody z jamą macicy po odklejeniu łożyska. 

ADAM SIPIŃSKI,

RYSZARD PORĘBA,