Mariusz Wilk

Klimakterium - objawy i sposoby ich łagodzenia


 Powikłania i przeciwwskazania   Alternatywne metody łagodzenia objawów menopauzy   Zioła i ziołopochodne preparaty

Klimakterium (przekwitanie) jest fizjologicznym etapem w życiu każdej kobiety, fazą przejściową pomiędzy okresem dojrzałości płciowej a okresem starczym. U podstawy tego zjawiska leży osłabienie czynności rozrodczej i wegetatywnej jajników, które jako pierwszy narząd w organizmie ulegają inwolucji tracąc zdolność reagowania na gonadotropiny.

Klimakterium dzielone jest na okres premenopauzalny poprzedzający wystąpienie ostatniej miesiączki, okres okołomenopauzalny z ostatnim krwawieniem miesięcznym oraz okres postmenopauzalny.

Obecnie ostatnia miesiączka (menopauza) wstępuje średnio w wieku około 50 lat, a w związku z wydłużeniem średniej długości życia kobiety w Polsce do około 75 lat, na okres po menopauzie przypada 1/3 okresu jej życia. 

W okresie premenopauzalnym na skutek zakłócenia funkcjonowania osi podwzgórze - przysadka - jajnik i pojawiającej się niestabilności hormonalnej stopniowo ustaje czynność rozrodcza oraz wydzielnicza jajników. W okresie tym obserwuje się postępujące zmniejszanie się wydzielania steroidów, początkowo głównie progesteronu, a następnie estradiolu, co związane jest z zaburzeniem dojrzewania pęcherzyków. Wynikająca stąd niedomoga lutealna oraz zaburzenie regularności wydzielania estradiolu powodować mogą: cykle bazowulacyjne, nieprawidłowe krwawienia miesięczne (cykle nieregularne, skrócone, wydłużone, nadmierne krwawienia, plamienia pomiędzy miesiączkami), wzrost przepuszczalności naczyń i zaostrzenie się objawów zespołu przedmiesiączkowego (przybór masy ciała, bolesność piersi, wzdęcia, zaburzenia nastroju: nerwowość, niepokój, drażliwość), wzrost aktywności mitotycznej komórek gruczołu sutkowego i endometrium oraz pojawienie się charakterystycznego śluzu szyjkowego.

Jako postępowanie terapeutyczne w okresie przedmenopauzalnym zaleca się podawanie syntetycznych progesteronów w celu zlikwidowania objawów zaburzenia równowagi hormonalnej. Progesteron lub progestageny należy podawać w sposób przerywany, od 16 do 25 dnia cyklu, leczenie prowadzić aż do wystąpienia objawów menopauzy dokonanej. Najczęściej stosowane są:

  • Progesteron naturalny - podawany doustnie rano i wieczorem, nie ma działania metabolicznego i antykoncepcyjnego, działa nasennie.

  • Pochodne progesteronu (Duphaston) - bez działania metabolicznego i androgenego i pochodne 17 0H progesteronu. 

  • Norpregnany - preparaty o działaniu antyestrogenowym, zalecane w przypadku niepowodzenia leczenia preparatami progesteronowymi.

  • Pomocniczo stosowane są preparaty przeciwobrzękowe, przeciwwysiękowe, tonizujące naczynia żylne.

Menopauza to ostatnia miesiączka w życiu kobiety po której przez 12 miesięcy nie występują krwawienia. Ustala się wówczas stan równowagi hormonalnej charakteryzujący się: spadkiem stężenia estradiolu, zwiększeniem stężenia gonadotropin przysadkowych (FSH i LH), zwiększonym stężeniem gonadoliberyny (LH-RH). Zmieniony poziom hormonów może przebiegać bezobjawowo.W niektórych przypadkach powodować może niekorzystne objawy kliniczne jak: uderzenia gorąca, zaburzenia naczynioruchowe, niewielkie zaburzenia psychiczne, bóle głowy, zmęczenie, wyczerpanie, zaburzenia czucia rąk, przybór masy ciała. 

Najczęstszą dolegliwością zgłaszaną przez pacjentki w wieku menopauzalnym są zaburzenia naczynioruchowe objawiające się uderzeniami gorąca, nagłymi potami zwłaszcza nocnymi, zaczerwienieniem pojawiającym się na twarzy, szyi i torsie.

Rzadszymi objawami na tym podłożu są: zaburzenia czucia rąk, bóle mięśniowe, mrowienie, kłucie w kończynach, bóle stawowe, zmęczenie, ból głowy. Sugerowany mechanizm tych zaburzeń związany jest ze spadkiem stężenia estrogenów i wzrostem napięcia adrenergicznego, co wywołuje zaburzenia przepływu neurotransmiterów i termoregulacji. Dolegliwości te zazwyczaj ustępują samoistnie po kilku, kilkunastu miesiącach, likwiduje je HTZ (hormonalna terapia zastępcza) i klonidyna. 

Zaburzenia psychiczne okresu menopauzy to głównie: nerwowość, drażliwość, zespół depresyjny, bezsenność. Również w tym przypadku HZT okazuje się być pomocna.

Skóra (szczególnie twarzy) jest bogata w receptory estradiolu, spadek jego stężenia powoduje mniejszą syntezę kolagenu i zanik gruczołów łojowych, przez co skóra staje się sucha i cienka. Zwiększone wypadanie włosów związane jest również z niedoborem estro- i nadmiarem androgenów. 

Atrofia sromu i pochwy objawia się zcieńczeniem, zblednięciem skóry i śluzówki, zmniejszeniem ilości komórek glikogenowych oraz ilości bakteryjnej flory ochronnej. Powoduje to świąd, bolesność, podatność na zakażenia i stany zapalne, mogą pojawić się zaburzenia seksualne.

Zaburzenia urologiczne wynikają z zaburzeń statyki miednicy mniejszej, atrofii tkanek trójkąta pęcherzowego, zwężenia odcinka dystalnego cewki moczowej, zaburzenia funkcji zwieraczy. Miejscowe stosowanie kremów z estrogenami oraz HTZ może łagodzić te dolegliwości.

Kobiety w wieku menopauzalnym obarczone są większym ryzykiem zapadalności na choroby sercowo-naczyniowe w tym na zawał mięśnia sercowego. Powodem tego jest niedobór estro-progestagenów, zmiany metabolizmu lipidów w kierunku miażdżycogennym (wzrost stężenia cholesterolu całkowitego, spadek frakcji HDL), zmiany czynników krzepnięcia i zwiększenie krzepliwości krwi (wzrost poziomu czynnika VII i fibrynogenu), otyłość, nadciśnienie. Terapia substytucyjna z zastosowaniem estrogenów naturalnych zmniejsza ryzyko tych zaburzeń (estrogeny naturalne w przeciwieństwie do syntetycznych nie zwiększają stężenia trójglicerydów frakcji VLDL i LDL oraz czynnika krzepnięcia VII, nie zmniejszają HDL i poziomu antytrombiny III, nie zwiększają ryzyka nadciśnienia).

Jednym z groźniejszych powikłań menopauzy jest osteporoza (zrzeszotnienie kości) będąca przyczyną złamań nadgarstka, szyjki kości udowej i osiadania kręgosłupa. To fizjologiczne zjawisko utraty masy kostnej wynika ze starzenia się ustroju, jednakże zaburzenia hormonalne w menopauzie znacznie przyspieszają ten proces (szczególnie w pierwszych 5 latach jej trwania). Podanie estrogenów powoduje zahamowanie resorpcji masy kostnej, nie wpływa jednak na jej odbudowę. W przypadku przeciwwskazań do HTZ w leczeniu osteoporozy stosować można preparaty witaminy D, Kalcytoninę, związki fluoru i kwasu ethydronowego.

W okresie menopauzy zwiększa się zapadalność na raka endometrium i raka sutka. W przypadku stosowania wyłącznie estrogenów ryzyko wystąpienia raka endometrium zwiększa się nawet o 5 do 15 razy, natomiast dodatkowe podawanie progestagenów przez 12 dni w miesiącu znosi to ryzyko. Dane z piśmiennictwa dotyczące zwiększonego ryzyka wystąpienia raka sutka przy HTZ są sprzeczne. Według części autorów ryzyko takie istnieje, inni natomiast nie potwierdzają takiej zależności. Wydaje się, że należy w każdym przypadku osobno rozważyć korzyści i niebezpieczeństwa stosowania HTZ szczególnie u pacjentek z grup ryzyka.

Większość opisanych objawów można zlikwidować lub przynajmniej złagodzić stosując hormonalną terapię zastępczą (HTZ) opartą głównie na podawaniu estrogenów naturalnych w połączeniu z progesteronem pozbawionym działania metabolicznego, stosując schemat: początek leczenia pierwszego dnia miesiąca, estrogeny od 1 do 25 dnia, progestageny od 12 do 25 dnia, przerwa terapeutyczna do końca miesiąca, po której następuje krwawienie z odstawienia. (HTZ bez krwawień uzyskać można stosując w sposób ciągły progestagen atrofizujący endometrium i estrogen lub stosując od 1 do 8 dnia miesiąca estrogen, potem od 9 do 25 dnia estrogen w połączeniu z progestagenem atrofizującym, następnie przerwa do końca miesiąca). Przed każdą decyzją o wdrożeniu HTZ poza wywiadem, badaniem ogólnym i ginekologicznym oraz cytologicznym, oznaczyć należy glikemię na czczo i po posiłku, trójglicerydy. Ponadto wykonać mammografię i ewentualne badanie densymetryczne kości. 

 

Powikłania i przeciwwskazania

Do najczęstszych powikłań HTZ (szczególnie przy stosowaniu doustnym) należą: 

zwiększenie poziomu czynników krzepnięcia, zwiększenie stężenia trójglicerydów, cholestaza, zwiększona synteza białek. Zmiany te powodować mogą: zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych i zawału serca, otyłość, kamicę i zapalenie pęcherzyka żółciowego, zwiększoną syntezę hormonów.

Podawanie samych estrogenów bez równoważenia progesteronowego zwiększa prawdopodobieństwo dysplastycznego rozrostu i w efekcie raka endometrium, według niektórych autorów HTZ zwiększa również prawdopodobieństwo wystąpienia raka sutka.

Dlatego stosowanie HTZ ma wiele przeciwwskazań.

Do bezwzględnych należą: choroby zakrzepowo-zatorowe naczyń, rak sutka, niewydolność wątroby, hiperlipidemia i hipercholesterolemia znacznego stopnia, wysokie nadciśnienie tętnicze - oporne na leczenie, guzy przysadki.

Przeciwwskazania względne, przy istnieniu których rozważyć należy korzyści wynikające ze stosowania HTZ i ryzyko powikłań jakie może ona spowodować to: średnie nadciśnienie tętnicze, cukrzyca insulinozależna, przebyty rak jajnika lub endometrium, mięśniak podśluzówkowy z zaburzeniami cyklu, znaczna adenomioza.

W przypadku przeciwwskazań do HTZ zastępczo stosować można: estrogeny o działaniu miejscowym (maści, globulki) - poprawiające troficzność pochwy, łagodne środki uspokajające działające na OUN - leczą uderzenia gorąca i zaburzenia psychiczne (czasem skuteczna jest psychoterapia), preparaty wapniowe z witaminą D - zapobiegają występowaniu osteoporozy.

Stosowanie najnowszych preparatów o najmniejszej dopuszczalnej dawce estrogenów lub stosowanie pozajelitowe (żele, plastry, iniekcje, inplanty), osobnicze dobieranie preparatów po rozważeniu wszystkich wskazań i przeciwwskazań oraz regularna kontrola lekarska, pozwala na uniknięcie wielu z wyżej wymienionych powikłań HTZ.

 

Alternatywne metody łagodzenia objawów menopauzy.

W okresie menopauzy na uderzenia gorąca, nadmierne pocenie się, kołatania serca, zaburzenia snu i koncentracji, osłabienie pamięci, oraz zmienność nastrojów skarży się ponad 85% Amerykanek i Europejek, lecz zaledwie tylko 30% Japonek. Różnica w odczuwalności objawów menopauzy (a także w zapadalności na choroby serca, osteoporozę, raka sutka, raka endometrium i szybkości procesów starzenia się skóry) wynikać może z odrębności kulturowych a także z różnic w sposobie odżywiania.

Japońska dieta oparta jest w dużej mierze na spożywaniu soi. Zawarte w jej ziarnach fitoestrogeny równoważą niedobór estrogenów endogennych, których zmniejszony poziom występuje u kobiet w okresie menopauzy i powoduje opisane wyżej objawy.

Soja oprócz fitoestrogenów zawiera również białko z kompletem egzogennych aminokwasów, nienasycone kwasy tłuszczowe, fosfor, wapń, żelazo, błonnik, witaminy z grupy B i lecytynę.

Fitoestrogeny to naturalne związki sterolowe o działaniu zbliżonym do estrogenu. Zaliczamy do nich: izoflawony (genistein i daidzeina - występujące głównie w ziarnach soi i innych strączkowych), lignany (występujące w nasionach zbóż), kumestany (z nasion słonecznika i kiełków fasoli)

Działanie fitoestrogenów nie jest do końca zbadane. Uważa się, że mają one powinowactwo do receptorów estrogenowych (raczej ß niż a) organów efektorowych, a wiązanie z receptorem zależy od poziomu estrogenów endogennych i fitoestrogenów. Efekty działania fitoestrogenów sugerują, że mogą one spełniać rolę SERMs (naturalnych selektywnych modulatorów receptorów estrogenowych). Udowodniono, że zwiększona podaż izoflawonów zmienia wydzielanie endogennych hormonów. Stężenie LH ulega obniżeniu, co powoduje zmniejszenie syntezy estrogenów jajnikowych. Zwiększa się również ilość białek wiążących hormony sterydowe. Zawarty w soi błonnik nasila motorykę przewodu pokarmowego co hamuje krążenie wątrobowo-jelitowe kwasów żółciowych - prekursorów endogennych estrogenów. 

 

Zioła i ziołopochodne preparaty

W łagodzeniu objawów menopauzy najczęściej stosowanymi ziołami oraz preparatami zawierającymi fitoestrogeny są:

Pluskwica groniasta - preparat zawierający naturalne fitoestrogeny (tabletki pod nazwą Menofen, Remifemin). Według producenta lek łagodzi neurowegetatywne objawy menopauzy; jak lęk, depresja, zaburzenia nastroju, zmniejsza również znacząco wskaźnik menopauzalny Kuppermana. Jednocześnie udowodniono, że pluskwica nie powoduje pogrubienia endometrium, nie wpływa na proliferację nabłonka pochwy, nie zmienia stężenia FSH, LH i PRL w surowicy, a parametry te są miernikiem działania estrogenowego.

Objawem niepożądanym mogą być nudności i wymioty przy stosowaniu zbyt dużych dawek.

Dang gui będący odmianą arcydzięgla. Tradycyjny lek medycyny chińskiej regulujący cykl miesięczny, wzmacniający macicę, normalizujący krew. Jednakże kliniczne badania naukowe przeprowadzane w klasyczny sposób nie wykazały istotnych właściwości dang gui w łagodzeniu objawów menopauzy, wpływu na stężenie estradiolu i gonadotropin, czy zmiany cytologii pochwy. Lek może być potencjalnie fotouczulający.

Wiesiołek dwuletni bogaty w kwas gammalinolenowy i związki przeciwkrzepliwe zalecany przy dolegliwościach bólowych piersi, łagodzeniu objawów napięcia przedmiesiączkowego i menopauzy, zaburzeniach pęcherza moczowego. Badania kliniczne nie wykazały istotnej skuteczności preparatu. Może on powodować objawy żołądkowo-jelitowe, a w połączeniu z fenotiazyną wywoływać drgawki.

Kozłek lekarski zalecany w łagodzeniu objawów menopauzy ze względu na łagodne działanie nasenne i uspokajające.

Rola i wpływ działania fitoestrogenów i leków ziołowych w łagodzeniu objawów menopauzy wymaga jeszcze obserwacji i badań. Wiele cytowanych prac nie potwierdza skuteczności tzw. naturalnych metod terapii menopauzy, co jest argumentem jej przeciwników przemawiającym za brakiem skuteczności. Natomiast zwolennicy stosowania metod naturalnych uważają, że większość z przeprowadzonych badań nie spełniała podstawowych kryteriów skuteczności działania badanych preparatów (nieodpowiednie dawki, skład, jakość preparatu czy kolejność stosowania), natomiast bardziej przemawiającymi są badania populacyjne, które stwierdzają mniejszą zapadalność na nowotwory piersi i endometrium, oraz późniejsze wystąpienie i mniejsze nasilenie objawów menopauzy u kobiet azjatyckich, których dieta bogata jest w produkty zawierające fitoestrogeny. 
Uważają oni, że dieta bogata w fitoestrogeny, uwzględniająca spożywanie ziaren soi i jej przetworów (optymalna dawka dzienna to 60 mg izoflawonów czyli ok. 0,5 litra mleka sojowego lub 120 g tofu), grochu, fasoli, bobu, pszenicy, siemienia lnianego, płatków owsianych, ryżu, kukurydzy, nasion suszonych owoców itp., ewentualne przyjmowanie preparatów farmakologicznych zawierających fitoestrogeny (np. Menofem tabletki z suchym wyciągiem z kłącza pluskwicy groniastej Cimicifuga racemosa zawierające 40-160 mg fitoestrogenów), może być pomocne w łagodzeniu niekorzystnych objawów menopauzy, lub opóźniające wystąpienie tychże objawów.



Bibliografia:

Bernard Jean - Louis Blanc & Leon Boubli. Ginekologia - Podręcznik dla lekarza praktyka, Wydawnictwo: Ossolineum Wrocław-Warszawa-Kraków 1995
Maida Taylor, Fitoestrogeny i zioła - alternatywa dla konwencjomalnej hormonalnej terapii zastępczej, Ginekologia po dyplomie; maj 2000.


MARIUSZ WILK, ur. 1972; lekarz medycyny, absolwent ŚL.A.M. w Katowicach 1997, pracuje w Katedrze i Oddziale Położnictwa i Ginekologii ŚL.A.M. w  Szpitalu Wojewódzkim w Tychach.

 mariusz@eskulap.com.pl



 zamknij okno